En teoría, conseguir un hígado de donante en los Estados Unidos cuando lo necesita debería ser un proceso extremadamente equitativo: los pacientes más enfermos con mayores posibilidades de beneficiarse de un órgano donado deberían pasar al frente de la fila, independientemente de su género, raza u otros factores.
Pero en la práctica, las cosas parecen bastante diferentes.
Un estudio de 2020 mostró que las mujeres tenían un 8,6 por ciento más de probabilidades que los hombres de morir esperando un trasplante de hígado y un 14,4 por ciento menos de probabilidades de recibir un trasplante de hígado de un donante fallecido en comparación con los hombres. Puede que esa brecha no parezca enorme, pero aun así representa una disparidad significativa. Resulta que tiene sus raíces en el mismo sistema que se supone debe hacer que el proceso sea más justo, un proceso que, sin querer, coloca a las mujeres en puestos inferiores en la lista de espera para obtener hígados.
El sistema en cuestión se conoce como Modelo de Enfermedad Hepática Terminal (MELD). El modelo de puntuación se ha utilizado desde 2002 para clasificar a los candidatos en la lista de espera en función de la probabilidad de que sobrevivan sin un trasplante de hígado a corto plazo. Cuanto mayor sea su puntuación, según el razonamiento, más enfermo estará y más urgentemente necesitará un trasplante de hígado.
Uno de los valores utilizados para calcular la puntuación es la creatinina, un producto de desecho producido por los músculos cuando descomponen proteínas u otros compuestos para liberar energía. En medicina, los niveles de creatinina en la sangre se utilizan para determinar qué tan bien están funcionando los riñones porque procesan y eliminan la creatinina.
Y aquí es donde el sistema diseñado porque la equidad se vuelve un poco menos que equitativa para algunos pacientes.
Los niveles de creatinina se ven afectados por la masa muscular y las mujeres suelen tener menor masa muscular que los hombres. Por lo tanto, un hombre y una mujer que experimentan el mismo nivel de disfunción renal tendrán diferentes niveles de creatinina en el cuerpo. El modelo MELD no tiene en cuenta esta diferencia, por lo que niveles más bajos de creatinina en la sangre de una mujer pueden hacer que parezca más saludable de lo que es, lo que la coloca más abajo en la lista de espera del hígado.
En 2023, el Dr. Ray Kim, hepatólogo de trasplantes de Mayo Clinic en Arizona que desarrolló el sistema original, presentó un nuevo modelo llamado MELD 3.0. El modelo no sólo busca abordar la disparidad de sexo en el acceso al hígado sino también mejorar la precisión de las puntuaciones para todos los pacientes. Entre otros cambios, tiene en cuenta el sexo del candidato a trasplante y lo utiliza para ajustar la puntuación MELD en 1,33 puntos para las mujeres. Esto tiene como objetivo abordar la diferencia en los niveles de creatinina entre hombres y mujeres y proporcionar una comprensión más precisa de qué tan enferma está realmente una paciente.
Solución sencilla, ¿verdad? Aunque MELD 3.0 tomó en serio la disparidad de sexo en el acceso al hígado y desarrolló cambios para combatirla, las primeras investigaciones sobre su eficacia encontraron que incluso este sistema nuevo y mejorado aún no ha logrado que hombres y mujeres alcancen la paridad en la lista de espera del hígado.
Y el problema puede residir menos en lo que hizo MELD 3.0 que en lo que hizo. no lo hizo hacer, lo que suscita la pregunta: ¿nos estamos centrando en el problema equivocado?
El sexo importa… pero también el tamaño
Antes de la puntuación MELD, los trasplantes de hígado se realizaban en gran medida por orden de llegada. Aquellos que fueron agregados primero a la lista de espera, recibieron primero los hígados. Si un candidato realmente enfermo se agregara tarde a la lista de espera, digamos debido a un diagnóstico tardío, es casi seguro que moriría mientras espera que haya un hígado disponible.
El MELD original solucionó ese problema creando una medida de urgencia que era fácil de calcular. El modelo inicial utilizó tres valores principales de análisis de sangre (bilirrubina, creatinina y una medida del tiempo de coagulación de la sangre) y las mejoras posteriores también tuvieron en cuenta el nivel de sodio.
- Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de morir esperando un trasplante de hígado, en parte porque el sistema utilizado para clasificar a los candidatos en la lista de espera de hígado subestima el grado de enfermedad de las mujeres.
- En 2023, el sistema de trasplante de hígado adoptó una nueva versión de ese modelo de puntuación, que añade 1,33 puntos a las puntuaciones de las mujeres para corregir las diferencias en la masa muscular entre los sexos. Las primeras investigaciones muestran que el nuevo modelo aumentó las tasas de trasplantes para las mujeres, pero los beneficios fueron transitorios.
- Los expertos dicen que la puntuación es sólo una parte del problema. Un hígado donado tiene que caber físicamente dentro del cuerpo que lo recibe, por lo que los candidatos más pequeños terminan esperando más tiempo para recibir un hígado que puedan aceptar.
- Actualmente, el sistema de asignación de órganos no tiene forma de priorizar hígados más pequeños frente a pacientes más pequeños, que suelen ser mujeres. Arreglar esto es probablemente la clave para garantizar un acceso equitativo al hígado para hombres y mujeres.
Tradicionalmente, el modelo MELD asigna una puntuación entre 6 y 40 a los candidatos a trasplante de hígado. MELD 3.0 añade 1,33 puntos a las puntuaciones de las mujeres para tener en cuenta las diferencias en los niveles de creatinina entre los sexos. El nuevo modelo también mide la albúmina, un biomarcador adicional, y se ajusta a las interacciones entre las diferentes variables.
Sommer Gentry, profesor de la Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York y colaborador del artículo sobre MELD 3.0, dijo que el uso de algoritmos sofisticados con más biomarcadores no sólo ayuda a predecir mejor el riesgo para las mujeres, sino que el uso de un modelo más preciso también beneficia a toda la población. Los investigadores estiman que este modelo MELD 3.0 perfeccionado reducirá al menos 20 muertes en lista de espera por año. El año pasado, alrededor de 800 candidatos a trasplante de hígado murieron mientras esperaban un hígado.
Pero la creatinina es sólo uno de los dos principales problemas que crean una disparidad en el acceso al hígado para las mujeres. El segundo, dice Gentry, es el tamaño del cuerpo, un problema que MELD 3.0 no aborda. Un hígado trasplantado tiene que caber físicamente dentro del cuerpo del receptor, y las mujeres suelen ser más pequeñas que los hombres, por lo que no se puede ofrecer un hígado muy grande a una mujer pequeña. Pero lo contrario no es necesariamente cierto porque recibir un hígado que es pequeño para el receptor potencial no suele dañar al candidato.
«Cuanto más pequeño sea usted, es menos probable que le ofrezcan algo que realmente funcione para usted», dijo Gentry, y agregó que las mujeres terminan esperando más tiempo para recibir un hígado que realmente se ajuste a su cuerpo.
Parte de la conversación sobre la disparidad de sexo en el acceso al hígado se basa en cuál de los dos problemas (creatinina o intervenciones de tamaño corporal) se debe solucionar primero, y si es posible crear equidad abordando solo uno de los dos, dijo Gentry. MELD 3.0 fue un intento de eliminar la barrera anterior.
«Creo que están apareciendo otros artículos que sugieren que quizás el otro aspecto de la coincidencia de tamaño sigue siendo una preocupación y posiblemente aún no se aborde en el sistema de trasplante de hígado resultante», dijo Gentry.
¿Por qué el nuevo modelo sigue siendo insuficiente?
Gentry cree que MELD 3.0 ha aumentado las tasas de trasplante de hígado para las candidatas desde su adopción en 2023. Pero las primeras investigaciones, sin embargo, sugieren que el nuevo modelo no logra solucionar el problema.
Los estudios realizados sobre el impacto de MELD 3.0 en las tasas de trasplante de hígado para mujeres indican que el modelo aumentó el número de trasplantes de hígado para mujeres candidatas, pero los beneficios fueron de corta duración.
Un análisis publicado en julio de casi 10 millones de registros diarios de más de 60.000 candidatos en el registro de trasplantes de hígado de EE. UU. encontró que las tasas de trasplantes de hígado completados para mujeres aumentaron en el período inmediatamente posterior a la implementación de MELD 3.0, pero el aumento fue temporal. Las probabilidades estimadas de que las mujeres recibieran un trasplante volvieron a los niveles anteriores a MELD 3.0 al final del período de estudio, 15 meses después de que se implementara el nuevo modelo. Las mujeres en lista de espera y las mujeres que habían recibido un trasplante también obtuvieron puntuaciones más altas en los tres meses inmediatamente posteriores a la entrada en vigor de MELD 3.0, pero sus puntuaciones luego volvieron a caer a niveles comparables a los de los hombres.
Tanto los éxitos como los fracasos de MELD 3.0 demuestran cómo repensar las políticas y estándares existentes puede ayudar a reducir las desigualdades en el acceso a órganos y la atención médica.
Los autores creen que el aumento inicial de las tasas de trasplante de hígado entre las mujeres fue una recuperación puntual. MELD 3.0 empujó a un grupo de mujeres que habían quedado atrapadas en la lista (más enfermas de lo que sugerían sus puntuaciones anteriores) por encima del umbral de prioridad de una vez, lo que las llevó a recibir trasplantes de hígado.
En particular, el único efecto que persistió fue que bajo MELD 3.0, las mujeres recibieron más “ofertas de órganos” que antes. Cada vez que el hígado de un donante fallecido está disponible, el sistema genera una lista clasificada de los pacientes aptos para recibir ese órgano. Bajo MELD 3.0, la cantidad de veces que se ofreció un hígado disponible a una candidata aumentó, probablemente porque sus puntajes MELD 3.0 (más precisos) reflejaban mejor qué tan enfermas estaban. Pero no necesariamente reciben esos hígados, presumiblemente debido a problemas de tamaño de los órganos.
Estos hallazgos sugieren que revisar los criterios MELD por sí solos puede no ser suficiente para eliminar la disparidad sexual, especialmente si la desventaja del tamaño corporal es parte del problema.
Los autores dicen que el sexo de un paciente es simplemente un pobre indicador del problema real: no contamos con sistemas de asignación para garantizar que los candidatos con tamaños corporales más pequeños también tengan el mismo acceso sólido a los hígados.
Hacia la equidad en la donación de hígado para todos
Si pudiéramos descubrir cómo abordar mejor las cuestiones del tamaño corporal en la donación de órganos, los beneficios podrían ser enormes. Según Gentry, la disparidad de tamaño corporal afecta al sistema de asignación de órganos en general. También surgen problemas similares con los trasplantes de corazón y pulmón, donde se debe tener en cuenta el tamaño del órgano en relación con el tamaño corporal durante la asignación del órgano.
Ella dice que, por lo tanto, un sistema de asignación de órganos que tenga en cuenta el tamaño beneficiaría a los pacientes en la lista de espera en todos los ámbitos. En los algoritmos de asignación se debe tener en cuenta si un órgano disponible es el adecuado para el receptor potencial, en lugar de limitarse a una lista de candidatos clasificados en lista de espera.
«Eso debería ser una consideración más importante al clasificar a los pacientes a los que se les ofrecerá un determinado órgano: preguntar si este órgano es especialmente adecuado para un tipo de paciente y no para otro», dijo Gentry.
Bajo tal sistema, dijo, se podrían ofrecer hígados más pequeños primero a los candidatos más pequeños en una lista clasificada de aquellos que también están más enfermos. Se supone que un candidato más pequeño tendrá que esperar más tiempo para obtener un hígado viable que se adapte a sus necesidades, incluso si tiene una puntuación MELD muy alta.
Para que se instituya una política de este tipo, la Red de Obtención y Trasplante de Órganos (una organización sin fines de lucro que supervisa la distribución de órganos de donantes) tendría que aprobarla. Y antes de que se pueda presentar un sistema de este tipo a la organización reguladora, se requiere más investigación.
En medicina suele ocurrir que nuestra definición de lo que se considera un cuerpo sano se compara con la del hombre blanco promedio. Con demasiada frecuencia, esto reduce el acceso y la calidad de la atención tanto para las mujeres como para las personas de otras razas. Por ejemplo, los estándares para los niveles de creatinina en sangre redujeron el acceso a los trasplantes de riñón para los candidatos de raza negra durante años hasta que se hicieron esfuerzos recientes para comenzar a corregirlo.
En ese sentido, tanto los éxitos como los fracasos de MELD 3.0 demuestran cómo repensar las políticas y estándares existentes puede ayudar a reducir las desigualdades en el acceso a órganos y la atención médica. Las conversaciones y críticas que siguieron a su lanzamiento han expuesto una clara brecha en las estrategias de asignación de órganos, que pone en desventaja a un gran grupo de pacientes. Cerrar esa brecha, no sólo en el trasplante de hígado sino en todos los ámbitos, podría acercarnos un paso más a la equidad y al mismo tiempo hacer un uso más eficiente de los órganos disponibles para salvar vidas.
«No existe ningún mecanismo en este momento, si hay un hígado pequeño disponible, para ofrecerlo preferentemente a las mujeres pequeñas que tal vez no puedan aceptar muchos otros órganos que están disponibles», dijo Gentry. Si bien arreglar el modelo para clasificar con mayor precisión a las mujeres en la lista de espera de hígado es un comienzo, incluir consideraciones sobre el tamaño corporal en el sistema de asignación de órganos podría ser el verdadero cuello de botella a abordar.
