Una de las historias de éxito más claras en la atención sanitaria estadounidense durante los últimos 20 años ha sido la dramática disminución del número de estadounidenses sin seguro médico. En 2010, año en que se promulgó la Ley de Atención Médica Asequible, el 16 por ciento de la población carecía de cobertura. Para 2025, según estimaciones del gobierno estadounidense, esa cifra se redujo casi a la mitad, al 8,3 por ciento.
El aumento de la cobertura no ha sido una panacea; Incluso las personas con una tarjeta de seguro pueden tener dificultades para pagar sus facturas médicas o conseguir una cita con el médico. Pero el hecho de que Estados Unidos estuviera solo entre sus pares internacionales en su incapacidad de ofrecer atención médica universal, representó un progreso significativo para garantizar que todos los estadounidenses tuvieran un nivel básico de acceso a servicios médicos de rutina.
Ahora, sin embargo, esos avances están a punto de revertirse.
El año pasado, al redactar su One Big Beautiful Bill, los republicanos tuvieron la oportunidad de asestar un golpe a la ACA (una ley que habían vilipendiado durante años) 15 años después de su aprobación y ocho años después de no poder derogar la ley durante el primer mandato del presidente Donald Trump. Establecieron requisitos laborales para apuntar a las personas cubiertas por la expansión de Medicaid de la ACA y permitieron que caducasen los subsidios que habían ayudado a millones de personas a comprar cobertura privada en los mercados de la ACA.
Como resultado, millones de estadounidenses están abandonando su seguro médico este año y se espera que millones más pierdan su cobertura en los próximos años.
La tasa de personas sin seguro ya se ha disparado antes, pero suele ser consecuencia de una crisis económica; la gente pierde sus trabajos y pierden su cobertura. Lo que hace diferente la actual agitación es que es enteramente una cuestión de opciones políticas.
Ahora, millones de estadounidenses pagarán el precio.
«No creo que haya ningún precedente histórico para la reducción del apoyo federal a la cobertura de salud que se produjo con los recortes en Medicaid más la expiración de los subsidios mejorados para las primas de la ACA», me dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de políticas de salud del grupo de expertos en atención médica KFF. «Los efectos esperados de OBBBA en la cobertura son autoinfligidos y eclipsan incluso las pérdidas históricas debidas a cambios en la economía».
Se proyecta que la inscripción en el mercado de ACA se reducirá drásticamente en 2026
Una de las principales formas en que la ACA amplió la cobertura del seguro médico fue mediante la creación de mercados de seguros donde las personas y las familias podían comprar planes de salud privados con la ayuda de subsidios gubernamentales.
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La inscripción en esos mercados se ha disparado, particularmente desde 2021, cuando los demócratas en el Congreso aprobaron una expansión de la ayuda financiera de la ACA que hizo que más personas fueran elegibles para recibir asistencia. Antes de 2021, había un límite estricto del 400 por ciento del nivel federal de pobreza (alrededor de $64,000 para un individuo en 2026, o $132,000 para una familia de cuatro). Cualquiera que tuviera ingresos más altos no tenía derecho a recibir ayuda. Después de 2021, cualquiera podría calificar para los subsidios de la ACA y sus primas de seguro estaban limitadas a un porcentaje de sus ingresos. (Los subsidios fueron autorizados inicialmente por dos años y, luego, se extendieron hasta 2026 a través de la Ley de Reducción de la Inflación).
Parecía haber tapado uno de los agujeros obvios en la ley de atención médica: si bien muchas personas por debajo del 400 por ciento del nivel de pobreza habían disfrutado tanto de una cobertura integral obligatoria como de nuevos subsidios gubernamentales que compensaban cualquier aumento en los costos, las personas por encima de ese umbral habían sido sometidas a aumentos significativos en las primas desde que se aprobó la ACA. Ahora pudieron acceder a los mismos subsidios y las inscripciones se dispararon. La inscripción en el mercado aumentó de 9,8 millones de estadounidenses en 2019 a 22,3 millones en 2025.
Entonces, sabíamos que algunas personas cancelarían su seguro como resultado de la expiración de los subsidios, pero era difícil estar seguros de cuántas. Ahora estamos empezando a obtener datos concretos y no pintan bien. Según el análisis preliminar de KFF de los datos de inscripción y los pagos de primas, alrededor de 4,7 millones de personas menos terminarán inscritas en un plan del mercado ACA en 2026 en comparación con 2025, una caída del 21 por ciento en un solo año.
Los requisitos laborales sacarán a millones de personas de Medicaid
La otra disposición importante de cobertura de la ACA fue la ampliación de la elegibilidad para Medicaid a cualquier estadounidense con un ingreso igual o inferior al 133 por ciento del nivel de pobreza (alrededor de $21,000 para un individuo en 2026, o $44,000 para una familia de cuatro). Reemplazó el sistema preexistente de elegibilidad que creaba diferencias significativas entre los estados; en particular, millones de adultos sin hijos, algunos de los cuales vivían en la pobreza profunda pero habían sido excluidos del programa en muchos estados antes de la ACA, ahora calificaban para Medicaid.
En junio de 2025, más de 16 millones de estadounidenses que ahora eran elegibles para Medicaid a través de la ACA se habían inscrito en el programa, lo que representa casi una cuarta parte de todos los inscritos en Medicaid.
Los republicanos en el Congreso habían criticado duramente la expansión de Medicaid, incluso cuando muchos estados liderados por el Partido Republicano la adoptaron, y la OBBBA de 2025 les dio la oportunidad de revertirla. Aprobaron, por primera vez, requisitos laborales nacionales para Medicaid, dirigidos a los afiliados elegibles para la expansión, e hicieron varios otros cambios técnicos para limitar el financiamiento estatal de Medicaid. Las personas en el programa deberán trabajar o realizar otras actividades aprobadas durante al menos 80 horas por mes o demostrar que deberían estar exentas del requisito. De lo contrario, podrían perder sus beneficios.
Y según lo que sabemos por precedentes históricos, muchas de las pérdidas de cobertura no se deberán a que las personas en realidad no sean elegibles para Medicaid, sino a la carga administrativa que supone cumplir con estos nuevos requisitos, incluso si usted está trabajando o si es alguien (como una persona embarazada) que se supone que está exento. Arkansas es el único estado que implementó requisitos laborales de Medicaid antes de la OBBBA, y sólo una fracción de las personas obligadas a presentar actividades laborales al estado realmente lo hizo; muchas de las personas que perdieron la cobertura la perdieron porque no entregaron la documentación.
Es, por naturaleza, difícil llegar a la población de Medicaid. Este grupo tiene ingresos más bajos y puede trabajar en horarios irregulares, moverse más o tener menos acceso a Internet. Es fácil que la gente pase desapercibida.
Los requisitos de la OBBBA entrarán en vigor a nivel nacional en enero de 2027 (después de las elecciones intermedias de este año), pero algunos estados los están instituyendo anticipadamente. Nebraska implementó requisitos laborales el 1 de mayo, Montana y Arkansas comenzarán los suyos el 1 de julio, e Iowa adoptará los requisitos el 1 de diciembre. Luego, a partir del 1 de enero de 2027, se aplicarán en todos los estados.
Las pérdidas de cobertura son difíciles de proyectar y podrían tardar en acumularse, pero se espera que sean considerables. El grupo de investigación sin fines de lucro RAND estimó que la inscripción a Medicaid se reducirá en 7,6 millones de personas para 2034.
Y ellos, al igual que aquellas personas que abandonan la cobertura ACA, perderán algo más que su tarjeta de seguro. El seguro médico, incluso con sus deficiencias, ayuda mucho a la gente. Los estadounidenses con seguro médico acumulan menos deuda médica. Es más probable que acudan a citas médicas de rutina y se hagan exámenes de detección de rutina. Investigaciones anteriores sobre los efectos de la expansión de Medicaid han estimado que salvó decenas de miles de vidas.
En otras palabras, el próximo aumento en la tasa de personas no aseguradas hará más que cambiar algunos puntos porcentuales en una hoja de cálculo; Hará más difícil para millones de estadounidenses mantenerse sanos y con vida.
