Para aproximadamente la mitad de los estadounidenses que obtienen seguro a través de su trabajo, las primas aumentarán otro 6 por ciento en promedio, hasta aproximadamente $27,000 por año para la cobertura familiar. Esto representa un aumento del 26 por ciento desde 2020. Los costos han estado subiendo constantemente desde hace mucho tiempo: las tarifas son más del doble que en 2010.
Y luego están los 24 millones de personas que compran seguros en los mercados de la Ley de Atención Médica Asequible que enfrentan aumentos mucho mayores: un 30 por ciento en promedio el próximo año porque el Congreso no puede llegar a un acuerdo que los mantenga más bajos. Este es el punto conflictivo en el centro del actual cierre del gobierno.
Defender y ampliar la financiación federal de la atención sanitaria ha sido un tema ganador para los demócratas desde que los republicanos intentaron sin éxito derogar la ACA en 2017. Pero, ¿realmente vale la pena defender la ley? Si ha sido un éxito tal, ¿por qué los costos siguen aumentando para la gran mayoría de los estadounidenses?
Es una historia complicada con una respuesta complicada.
La ACA fue diseñada para ampliar la cobertura, no para controlar costos
La ACA tiene un éxito inequívoco: la tasa de personas sin seguro en Estados Unidos es de alrededor del 8 por ciento, aproximadamente el nivel más bajo que ha tenido nunca, la mitad de lo que era antes de que se aprobara la ley. Más de 40 millones de personas han estado cubiertas por los mercados o por la expansión de Medicaid.
Pero se le perdonaría pensar que el verdadero propósito de la ACA era reducir el costo de la atención médica para todos: Después de todo, se llama Ley de “Cuidado de Salud a Bajo Precio”. Y los demócratas lo vendieron basándose en esa premisa.
«Al final, nuestro objetivo es hacer que la atención médica sea más asequible para las familias, las empresas y el gobierno federal. Si tienes seguro médico, las reformas que buscamos traerán estabilidad y seguridad que no tienes hoy», dijo el presidente Barack Obama en 2009 durante un discurso ante el Congreso mientras se debatía el proyecto de ley. «A quienes no lo hacen, les ofreceremos opciones asequibles y de calidad. Y finalmente evitaremos que las compañías de seguros discriminen a quienes están enfermos y necesitan más atención».
Pero, en realidad, la atención sanitaria asequible sigue siendo difícil de alcanzar. La mayoría de las disposiciones y la financiación de la ley se centraron en “aquellos que no lo tienen”, es decir, en ampliar la cobertura a los no asegurados. La gran mayoría del gasto de la ACA se destinó a asistencia financiera para personas que compran seguros en los mercados o para cubrir el costo de Medicaid ampliado para personas que se encuentran en la pobreza o cerca de ella.
Para muchas de esas personas, la ley ha aportado beneficios claros.
Las compañías de seguros ya no pueden negarles cobertura por condiciones preexistentes, y el gobierno federal está interviniendo para cubrir gran parte de sus costos de atención médica. Según un estudio, la expansión de Medicaid salvó alrededor de 27.400 vidas entre 2010 y 2022. Las quiebras de los pacientes de Medicaid disminuyeron. Las evaluaciones de los mercados de la ACA también encuentran que las personas que se inscriben en esos planes y que antes no tenían seguro ahora están en mejor situación.
Pero esas victorias abarcan, como máximo, alrededor del 13 por ciento de la población. Para todos los demás, el historial de la ACA es mixto.
Sí, incluso los planes de los empleadores ahora están obligados a cubrir los servicios preventivos, incluidos algunos métodos anticonceptivos, de forma gratuita. Sí, esos planes ahora también tienen que imponer un límite anual a la cantidad que se les puede pedir a los pacientes que paguen por su atención médica. Pero los ahorros más difusos (ir a su examen físico anual y no tener que pagar un copago de $30 es bueno) no cambian tanto la vida como obtener cobertura por primera vez en años. Los nuevos límites anuales de gastos de bolsillo sólo entran en juego si tienes una situación médica grave; son una valiosa red de seguridad, pero no necesariamente algo que haga más asequible la atención médica de rutina.
Sin embargo, la ACA ha ganado popularidad con el tiempo a medida que más personas han obtenido acceso a la atención médica. Pero se ha demostrado que no es suficiente para solucionar el problema del aumento de los costos.
Los costos de la atención médica siguen aumentando demasiado rápido y no tenemos un gran plan para detenerlo
Los demócratas dijeron que quieren reducir los costos generales de atención médica del país dentro del marco de la ACA, pero las disposiciones de la ley para lograrlo eran limitadas. La ley actual permite al gobierno ejecutar proyectos piloto que podrían reducir el costo de la atención médica, pero si bien algunos se han mostrado prometedores, no se han adoptado lo suficientemente ampliamente como para cambiar fundamentalmente la forma en que se financia la atención médica en los Estados Unidos.
Pero la ACA no es un proyecto de ley de reforma financiera importante. No cambió fundamentalmente la forma en que los proveedores fijan los precios de sus servicios. Y los nuevos requisitos de seguro de la ley para cubrir a todas las personas, sin importar su estado de salud, y proporcionar un conjunto más amplio de beneficios en realidad empujaron los costos en la dirección opuesta. Simplemente es más caro exigir que las aseguradoras cubran a todos.
Sin embargo, con el tiempo se han producido algunos efectos positivos en los costos. El gasto de Medicare se ha estancado y la ACA probablemente merece gran parte del crédito por ello, dados sus recortes en los pagos directos. Pero si nos fijamos en otras medidas, como la inflación de los precios de los servicios médicos o la contribución de los trabajadores a sus primas, como señaló en X el periodista económico del New York Times, Talmon Joseph Smith, es difícil ver algún impacto discernible de la ACA.
Obama y los demócratas del Congreso esperado que la ACA doblaría la curva de costos con el tiempo. Parte del plan eran esas reformas de pagos específicas. Parte de esto fue la creencia (todavía cuestionada hasta el día de hoy) de que brindar a las personas un seguro médico las llevaría a estar más saludables a largo plazo, lo que ahorraría dinero con el tiempo.
Pero, al menos hasta ahora, la ley parece haber simplemente puesto un freno a la curva de costos.
Los costos de atención médica están creciendo a un ritmo más lento, pero siguen creciendo: según una revisión de Health Affairs de 2020, el gasto nacional en salud creció a un ritmo anual del 6,9 por ciento entre 2000 y 2009 y luego a un ritmo del 4,3 por ciento desde 2010, el año en que se aprobó la ACA, hasta 2018.
La ACA proporcionó beneficios reales, especialmente a determinados pacientes, pero no resolvió el problema de la atención sanitaria inasequible. Incluso las personas que tienen seguro médico tienen cada vez más dificultades para pagar sus facturas médicas porque los costos siguen aumentando: la tasa de infraseguro, cuando tener cobertura pero no puede pagar sus facturas médicas, ha aumentado constantemente durante años.
Y ahora la población estadounidense está envejeciendo, y es probable que la crisis de costos empeore a medida que más personas requieran atención médica más seria.
El sistema de salud de Estados Unidos está estancado
El sistema de atención médica de ningún país es perfecto, pero el nuestro tiene fallas singulares: gastamos más dinero que nuestros pares económicos y, aun así, vemos peores resultados. Estamos obteniendo un mal acuerdo y es comprensible que los estadounidenses quieran que bajen los precios de la atención médica.
Por eso tiene sentido que republicanos y demócratas estén peleando sobre lo que viene después y por qué están en tal punto muerto: ambas partes tienen razón.
Los demócratas reconocen que la ACA tiene fallas. En 2021, el partido hizo que los subsidios federales fueran más generosos e hizo que más personas tuvieran derecho a recibirlos. Ahora quieren que los republicanos acepten extender esos subsidios mejorados a cambio de los votos para reabrir el gobierno, argumentando que sin fondos adicionales, la atención médica sería inasequible para muchas personas.
A los republicanos, por otro lado, nunca les ha gustado Obamacare. Creen que el continuo aumento de los costos de la atención médica es evidencia de que la ACA fue un fracaso, y se muestran reacios a inyectar más dinero en ella, especialmente, dirían, cuando los demócratas mantienen al gobierno como rehén por el tema. Quieren que los demócratas financien al gobierno, sin condiciones, antes de negociar la financiación de la ACA. (Es posible que el Partido Republicano no apoye la ley, pero les preocupa que los votantes los culpen por el aumento de los costos y pueden estar dispuestos a llegar a un acuerdo. Simplemente no quieren ceder ante los demócratas con el gobierno cerrado).
El seguro médico será mucho más caro para la gente si el Congreso se niega a actuar. Y las personas que pierden su cobertura de salud tienen más probabilidades de saltarse la atención médica necesaria y dejar que las enfermedades crónicas se agraven, lo que puede conducir a peores resultados. Los progresistas creen que es mejor dejar que el gobierno pague la cuenta, incluso cuando los costos de la atención médica siguen aumentando, en lugar de dejar que la gente enferme o muera porque no puede pagar los servicios médicos. Y la mayoría de los estadounidenses está de acuerdo: más del 60 por ciento del público cree que es responsabilidad del gobierno federal asegurarse de que todos tengan cobertura médica.
Y, sin embargo, los líderes republicanos también tienen razón cuando señalan que los costos de la atención médica siguieron aumentando después de la ACA. Eso ha requerido que el gobierno federal canalice más y más dinero hacia la atención médica para mantener bajos los costos para las personas en los mercados de la ACA o en Medicaid, mientras que las primas de las personas con planes patrocinados por el empleador se han más que duplicado desde 2010.
Pero al mismo tiempo, los republicanos no tienen un gran plan para reducir los costos agregados. En general, hablan nuevamente de desregular el seguro médico, lo que luego podría recrear todos los problemas que precedieron a la ACA y que condujeron a su aprobación en primer lugar. Y su principal legislación aprobada este año, la Ley One Big Beautiful Bill, recortó los fondos de Medicaid, pero excluyendo a las personas del programa, lo que no es el mejor enfoque si el objetivo es mejorar la salud de las personas, incluso si reduce el gasto gubernamental.
Algunos conservadores se han interesado más en regular estrictamente los precios de la atención médica, y el presidente Donald Trump ha tratado de usar el púlpito para abordar específicamente los costos de los medicamentos recetados. Pero la actitud predominante dentro del Partido Republicano sigue siendo la de tratar de sacar al gobierno de la atención médica, y es, en el mejor de los casos, dudoso que esa sea la solución para una industria que ya está acosada por fallas del mercado.
A falta de mejores ideas y de la voluntad política para implementar cambios importantes en el sistema de salud, no nos queda otra opción que seguir inyectando más dinero en un sistema que no funciona, o dejar a más personas solas para cubrir facturas médicas inasequibles.
Para escapar de esa trampa, necesitaríamos hacer que los precios de la atención sanitaria sean más racionales y basados en el valor. En lugar de pagar a los proveedores en función del volumen de servicios que prestan, ¿podría un sistema conectar sus pagos con la calidad de la atención que brindan y los resultados que experimentan sus pacientes? Ha habido pasos vacilantes en esa dirección (aseguradoras de salud como Cigna están experimentando con contratos basados en el valor con los proveedores), pero es difícil aprovechar ese impulso tanto en la práctica como en el plano político, dado el poder de los diversos grupos de presión de la industria de la salud.
El cierre ha revelado la fragilidad de la red de seguridad estadounidense: cuando los cupones para alimentos se agoten a principios de noviembre, miles de personas podrían tener dificultades para comprar alimentos.
