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La fuerte caída de las tasas de mortalidad infantil es una de las grandes historias de éxito global de las últimas décadas.
En 1990, casi 13 millones de niños murieron antes de cumplir cinco años, principalmente a causa de enfermedades infecciosas o complicaciones durante el parto. Para 2022, esa cifra había disminuido en más de un 50 por ciento, lo que significa que hoy mueren alrededor de 8 millones de niños menos que hace unos 35 años.
Las mejoras generales en materia de desarrollo, junto con un puñado de intervenciones específicas de salud pública (garantizar la presencia de trabajadores sanitarios cualificados durante el parto, mejorar el acceso al agua potable, proporcionar atención posnatal y ampliar la vacunación, por nombrar algunas) han ayudado a garantizar que muchos más niños vivan para ver su quinto cumpleaños y más allá.
Sin embargo, a pesar de ese progreso, alrededor de cinco millones de niños menores de cinco años todavía mueren prematuramente cada año, y alrededor del 80 por ciento de esas muertes ocurren en el África subsahariana y el sur de Asia. Y los avances para reducir la mortalidad infantil se han ralentizado en los últimos años. Entre 2015 y 2022, las tasas de mortalidad infantil cayeron solo un 2 por ciento, frente a alrededor del 4 por ciento entre 2000 y 2015.
Pero una intervención sorprendente (la distribución periódica y masiva de antibióticos de forma profiláctica a niños pequeños) podría ayudar a reducir aún más las tasas de mortalidad infantil en algunos de los países más afectados. Un estudio publicado en agosto examinó a niños en Níger, un país de África occidental con una de las tasas de mortalidad infantil más altas del mundo. Los investigadores encontraron que las distribuciones masivas dos veces al año de un antibiótico a niños de entre 1 y 5 años redujeron la mortalidad infantil en un 14 por ciento.
Si esto suena demasiado bueno para ser verdad (reducciones significativas en las muertes infantiles simplemente dándoles medicamentos básicos diseñados para combatir infecciones bacterianas), puede que lo sea. Esta intervención en torno a un importante desafío de salud (la mortalidad infantil) es algo controvertida porque parece chocar directamente con otro importante desafío de salud: el aumento de las infecciones resistentes a los medicamentos. Se estima que este tipo de infecciones, causadas por el uso excesivo de antibióticos, cobran aproximadamente 1 millón de vidas cada año, una cifra que casi podría duplicarse para 2050.
«Si aumenta la cantidad de exposición a los antibióticos en la población, está garantizado que aumentará el riesgo de tener resistencia a los medicamentos», dijo Gautam Dantas, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington que estudia el microbioma humano y la resistencia a los antimicrobianos. Estos patógenos resistentes a los medicamentos pueden propagarse por todo el mundo, creando una amenaza para la salud pública de todos.
Y hay otra pregunta: si bien los resultados positivos son prometedores, nadie está exactamente seguro de por qué administrar antibióticos a niños que no tienen signos evidentes de infección pero que aún viven en áreas de alto riesgo reduce la mortalidad infantil general en la comunidad.
Dadas las incógnitas y el potencial de contribuir a la resistencia mundial a los medicamentos, en 2020 la Organización Mundial de la Salud recomendó encarecidamente contra la distribución masiva de antibióticos como intervención universal. En cambio, la agencia sugirió que los funcionarios de salud pública realicen la intervención sólo en lugares donde la mortalidad de menores de 5 años sea superior a 80 niños por cada 1.000 nacimientos. En 2022, solo 10 países registraron tasas de mortalidad menores de 5 años superiores a este umbral.
Los científicos que estudian y abogan por la distribución masiva de antibióticos son muy conscientes de estas cuestiones. La pregunta esencial: ¿Cómo se sopesa salvar la vida de los niños frente a alimentar otra amenaza mortal para la salud?
Una red de seguridad de antibióticos
La idea de distribuir masivamente antibióticos para reducir la mortalidad infantil tiene su origen en los programas de control de una enfermedad concreta: el tracoma. El tracoma es una infección ocular bacteriana que puede provocar discapacidad visual y ceguera irreversible.
Aunque la enfermedad ha azotado a la humanidad durante al menos 10.000 años, a principios del siglo XX se había convertido en un grave flagelo que infectaba a cualquier persona, desde soldados hasta estudiantes de internados. Pero la enfermedad fue eliminada en la mayoría de los países desarrollados en las décadas de 1950 y 1960 tras la invención y el uso generalizado de antibióticos, especialmente la azitromicina.
Pero el tracoma ha persistido en unos 50 países, principalmente en zonas rurales pobres de África, Asia, Medio Oriente, así como en América Central y del Sur. Alrededor de 2 millones de personas padecen actualmente ceguera o discapacidad visual causada por el tracoma y otros 103 millones se consideran en riesgo de contraer la enfermedad.
En las comunidades donde el tracoma sigue siendo un problema, la prevalencia de la enfermedad es alta, oscilando entre el 60 y el 90 por ciento. Debido a que el tracoma se generalizó tanto, la Organización Mundial de la Salud recomendó a principios de la década de 1990 que los funcionarios de salud trataran a todos los miembros de una comunidad afectada con el antibiótico azitromicina, independientemente de que hubieran sido diagnosticados con la enfermedad o no. La idea era que tratar a toda la comunidad con un antibiótico reduciría la cantidad de bacterias que circulan en la comunidad, reduciendo así la transmisión, de forma muy parecida a como se utiliza la vacunación masiva para reducir los brotes virales.
A principios de la década de 2000, los investigadores comenzaron a notar que la distribución masiva de azitromicina no sólo reducía el tracoma, sino que también parecía reducir la mortalidad infantil general. Los científicos que realizaron un estudio de control del tracoma en Etiopía plantearon la hipótesis de que debido a que la azitromicina era eficaz contra otras enfermedades infecciosas, incluidas las enfermedades respiratorias y diarreicas y la malaria (todas ellas causas principales de muerte infantil en el país), la distribución masiva del medicamento podría ayudar a salvar vidas infantiles.
Otros científicos de salud pública investigaron más esta idea realizando ensayos de distribución masiva de antibióticos en lugares donde no se encontró tracoma.
En un estudio de 2018 conocido como ensayo MORDOR (MORDOR significa Macrolides Oraux pour Réduire les Décès avec un Oeil sur la Résistance, en francés “Macrólidos orales para reducir las muertes con miras a la resistencia”), los investigadores seleccionaron al azar más de 1000 aldeas en todo el país. Malawi, Níger y Tanzania recibirán la distribución masiva de azitromicina o una intervención con placebo. Los niños que tenían entre un mes y cinco años en las aldeas de intervención recibieron una pequeña dosis de azitromicina dos veces al año durante dos años.
Al final del estudio, en las comunidades donde los niños habían recibido el antibiótico, la tasa de mortalidad anual general era menor (aproximadamente un 3 por ciento en Tanzania, un 6 por ciento en Malawi y un 18 por ciento en Níger) en comparación con las aldeas que recibieron un placebo. . La caída de la mortalidad fue aún mayor, alrededor del 25 por ciento, entre los niños más pequeños, los de entre 1 y 5 meses.
Si bien los resultados son prometedores, los investigadores aún no comprenden completamente cómo la distribución masiva de azitromicina reduce la mortalidad infantil. Una explicación es que la intervención funciona de manera similar a como lo hace en entornos endémicos de tracoma, pero en lugar de brindar a las comunidades una protección general contra la bacteria Chlamydia trachomatis que causa el tracoma, otorga protección contra una gama más amplia de bacterias, incluidas los que causan las enfermedades respiratorias comunes y las enfermedades diarreicas que pueden matar a los niños pequeños en los países pobres.
«Puede que no sea sólo que tengas suerte y trates a un niño que está enfermo esa semana», dijo Thomas Lietman, profesor de la Fundación Proctor de la Universidad de California en San Francisco, quien dirigió estudios sobre el tracoma y fue autor principal de los estudios de mortalidad infantil de 2018 y 2024.
“Creemos que estamos reduciendo la carga de patógenos en la comunidad. Y una de las razones por las que pensamos esto es porque parece haber un efecto indirecto. En otras palabras, usted recibe un beneficio simplemente porque su comunidad recibe tratamiento”.
Incluso durante estos primeros ensayos, los investigadores estaban preocupados acerca de cómo administrar antibióticos a los niños podría alimentar otro enorme desafío global: la resistencia a los antimicrobianos, el proceso mediante el cual las bacterias desarrollan la capacidad de evadir los antibióticos. Es simplemente una cuestión de evolución: cuanto más se utilizan los antimicrobianos, más oportunidades tienen los patógenos de desarrollar resistencia a ellos. Si ese proceso continúa el tiempo suficiente, eventualmente dejará ineficaces estos medicamentos críticos que salvan vidas.
Al mismo tiempo, la mayoría de los principales desarrolladores de fármacos han dejado de fabricar nuevos antibióticos. Eso significa que nuestras reservas de antibióticos eficaces están disminuyendo. Si no se controla, los investigadores predicen que alrededor de 2 millones de personas podrían morir a causa de infecciones resistentes a los medicamentos para 2050, lo que las convertiría en una de las principales causas de muerte. Pero la gente no morirá simplemente por infecciones resistentes a los medicamentos. Las cirugías y tratamientos que salvan vidas, como la quimioterapia, que dañan enormemente el sistema inmunológico, serán mucho más riesgosos porque será más difícil prevenir infecciones.
En sus pautas de administración de antibióticos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que los trabajadores de la salud sólo receten antimicrobianos si saben qué patógeno está causando la enfermedad del paciente. Pero la idea de distribuir masivamente antibióticos para reducir la mortalidad infantil va totalmente en contra de eso.
“En todos los campos de la atención médica se nos enseña a no administrar antibióticos de manera no específica; sin embargo, eso es exactamente lo que estamos haciendo aquí”, dijo Lietman. «Estamos dando antibióticos a los niños, estén o no enfermos, tengan o no un patógeno en particular».
Sin embargo, no está claro qué impacto tienen las intervenciones de distribución masiva en la resistencia a los medicamentos. Después del ensayo MORDOR, los investigadores realizaron estudios de seguimiento en los que recolectaron muestras de hisopos de los niños que recibieron el antibiótico durante el estudio y de los que no. Entre los niños que participaron en el estudio en Tanzania, los investigadores informaron que no hubo diferencias significativas en la cantidad de cepas resistentes a la azitromicina de dos tipos de bacterias entre los dos grupos. Sin embargo, en Níger, los investigadores encontraron que los niños que recibieron el antibiótico albergaban cepas más resistentes a los medicamentos.
Otros estudios, aunque no todos, que han evaluado la resistencia a los medicamentos a raíz de campañas de distribución masiva para el control del tracoma han documentado aumentos mensurables pero de corta duración en las cepas bacterianas resistentes a los medicamentos.
Independientemente de si la distribución masiva de antibióticos contribuye a la resistencia a los medicamentos y en qué medida, la intervención utiliza una pequeña fracción del total de antibióticos consumidos en todo el mundo, ya sea por humanos o animales de ganado. En el estudio MORDOR de 2018, los niños recibieron alrededor de 20 miligramos por kilogramo de peso corporal, lo que equivale a alrededor de 360 miligramos para un niño de 40 libras o un total de, como máximo, 36 kilogramos de antibióticos para los aproximadamente 100.000 niños que recibieron la intervención en todo el mundo. cuatro distribuciones.
Compárese eso con, digamos, los 6,2 millones de kilogramos de antibióticos de importancia médica vendidos para su uso en operaciones ganaderas en los EE. UU. en 2022. Quizás sería más efectivo reducir el uso de antibióticos en la agricultura que apuntar a un uso relativamente minúsculo de antibióticos durante una intervención que salva la vida de los niños. vidas.
Pero el uso masivo de antibióticos puede tener otras consecuencias. Una serie de estudios realizados principalmente en Estados Unidos y Europa han relacionado el uso de antibióticos en la infancia con un mayor riesgo de desarrollar obesidad, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, asma y otros trastornos permanentes.
Aún así, es importante señalar aquí que estos estudios analizan una población muy diferente a la de los niños en Níger que enfrentan un alto riesgo de morir antes de cumplir 5 años. Algunas investigaciones sugieren que el vínculo entre el uso de antibióticos y la obesidad y otros trastornos puede estar relacionado a alteraciones en el microbioma intestinal, pero aún no está claro exactamente cómo los antibióticos podrían causar malos resultados de salud y qué papel podrían desempeñar otros factores del estilo de vida. Y esos factores podrían ser completamente diferentes en un país como Níger o Tanzania que en Estados Unidos.
«En este momento, el beneficio supera el daño», dijo Dantas. «Sí, puedes codificar alguna carga en otra parte, pero salvarás la vida de un niño».
Es difícil argumentar que salvar miles (si no millones) de vidas de niños no compensa las amenazas futuras de resistencia a los medicamentos o un posible mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas. Hay muchas otras maneras de abordar los desafíos de salud pública que plantean la resistencia a los antibióticos y las enfermedades crónicas que no pongan en riesgo las vidas de algunos de los niños más pobres del mundo.
Y hay una conclusión que es innegable: si millones de niños pequeños murieran cada año en Estados Unidos, los padres exigirían que se utilizaran todas las intervenciones posibles, cualesquiera que fueran las consecuencias futuras.
